Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Добровольное медицинское страхование: общие правила, особенности и законодательное регулирование». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
В соответствии с положениями ФЗ от «21» ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования. Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.
Отличие полисов ДМС и ОМС
|
ДМС |
ОМС |
Примечание |
|
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе. |
Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.). |
ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета. |
|
Участники: |
||
|
|
|
|
Виды заболеваний (страховое покрытие): |
||
|
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.
|
Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования. |
Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента. |
|
Порядок оказания помощи: |
||
|
В порядке «живой очереди». |
Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время. |
|
|
Срок действия: |
||
|
Не ограничен. |
От 1 года. |
|
|
Стоимость: |
||
|
Бесплатно. |
Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг. |
Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг. |
Характерные ошибки при заключении и исполнении договоров медицинского страхования
Наиболее часто встречаются следующие ошибки и технические погрешности при оформлении договоров ДМС:
- к договорам ДМС, заключенным с организациями, не приложены списки застрахованных лиц, либо они отсутствуют вообще или оформлены небрежно, с техническими ошибками в сведениях о застрахованных (не указаны номера полисов и страховых медицинских карточек, ФИО, год рождения застрахованных лиц, их паспортные данные и адреса проживания, наименования организаций-страхователей, отсутствуют подписи уполномоченных лиц страхователя и страховщика и т.д.);
- в отдельных договорах страхования, а также оформляемых страховых полисах не установлены страховые суммы и размеры страховых взносов;
- в соответствии с условиями страхования страхователь обязуется произвести единовременный платеж в указанный срок, а фактически денежные средства поступают на расчетный счет страховщика значительно позже и частями;
- отдельные договоры не заверены печатью страхователя;
- в приложениях к договорам отсутствуют списки медучреждений, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление медицинских услуг;
- не приложены к договорам согласованные со страхователями программы ДМС;
- не на всех лиц, застрахованных по ДМС, оформлены страховые медицинские карточки (учет оформленных и выданных медицинских карточек не ведется, их нумерация не носит системного характера, отсутствуют индивидуальные страховые медицинские карточки к договорам, обязательства по которым были выполнены).
Правила медстрахования и особенности договора
Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:
- Основные термины;
- Участники и объекты медстрахования;
- Определение страхового риска и случая;
- Страховая сумма и взносы страхователя;
- Условия заключения и расторжения договора, период действия;
- Права и обязанности участников;
- Страховая выплата;
- Персональные сведения;
- Разрешение спорных ситуаций;
- Другие условия.
В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.
- Смирнова М.Б. Страховое право: Учебное пособие. ЗАО «Юстицинформ», 2007.
- Цит. по: Смирнова М.Б. Страховое право: Учебное пособие. ЗАО «Юстицинформ», 2007 (со ссылкой на: Гражданское уложение. Книга пятая: Обязательства: Проект, Высочайше учрежденный Редакционной комиссией по составлению Гражданского уложения. СПб., 1899. Т. 5. С объяснениями. С. 17).
- Брагинский М.И. Договор страхования. М., 2000. С. 74.
- Серебровский В.И. Понятие страхового договора в советском праве // Право и жизнь. 1926.
- См.: Крюков В.П. Страховое право (очерки) (по изданию 1925 г.). М., 1992. С. 5.
- Абрамов В.Ю. Страхование: теория и практика. Волтерс Клувер, 2006. С. 76.
- См.: Шиминова М.Я. Основы страхового права России. М., 1993. С. 90.
- См.: Идельсон В.Р. Страховое право. Лекции, читанные преп. В.Р. Идельсоном в Санкт-Петербургском политехническом институте на экономическом отделении, страховом подотделе в 1907 г. М., 1992. С. 21.
- См.: Степанов И. Опыт теории страхового договора. Казань, 1875. С. 22.
- Граве К.А., Лунц Л.А. Страхование. М., 1960. С. 5; Серебровский В.И. Понятие страхового договора в советском праве // Право и жизнь. 1926.
- Граве К.А., Лунц Л.А. Страхование. М., 1960. С. 55; Иоффе О.С. Обязательственное право. С. 735; Гражданское право: Учебник / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М., 1997. Ч. 2. С. 504; Игбаева Г. Гражданско-правовая характеристика договора страхования // Арбитражный и гражданский процесс. 2007. N 9.
- Смирнова М.Б. Страховое право: Учебное пособие. ЗАО «Юстицинформ», 2007.
- См.: Белых В.С., Кривошеев И.В. Страховое право. М., 2003. С. 16.
Понятие, особенности и правовое регулирование медицинского страхования
- МС— отрасль личного страхования, в рамках
которой страховщик обязан за обусловленную
страховую премию (страховой взнос)
организовать и профинансировать
предоставление застрахованным лицам
медицинской помощи и иных медицинских
услуг. - Правовое
регулирование: - ОМС
— закон об ОМС, Об основах охраны
здоровья граждан. - Правила
ОМС — приказ МинЗдравСоцРазвития
— проверить. - ДМС— общие нормы — 48 глава ГК РФ, закон об
организации страхового дела в РФ.
Правила
ДМС — разрабатываются страховщиком.
Обязательное указание страховой суммы.
Исчерпание суммы влечет за собой
прекращение договора.
Особенности:
- Наличие ОМС и ДМС
- МС могут осуществлять страховщики, занимающиеся исключительно медицинским страхованием
- Возможность выбора программы по ДМС
- По ОМС — перечень услуг в законе
- ДМС — страховщик может определить, насколько обоснованным было обращение.
Медицинское
страхованиепредставляет собой
форму социальной защиты интересов
населения в сфере охраны здоровья, его
основная цель — гарантировать гражданам
при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.
Медицинское
страхованиепредставляет собой
совокупность видов страхования,
предусматривающих обязанности страховщика
по осуществлению страховых выплат
(выплат страхового обеспечения) в размере
частичной или полной компенсации
дополнительных расходов застрахованного,
вызванных обращением застрахованного
в медицинские учреждения за медицинскими
услугами, включенными в программу
медицинского страхования.
В
отличие от классических видов страхования,
при медицинском страховая выплата
производится не в денежной, а в натуральной
форме, в виде комплекса медицинских и
иных услуг, оплаченных страховщиком.
Рекомендации по организации ДМС в компании
Для начала оцените, насколько вашим сотрудникам и организации необходимо такое страхование. Проанализируйте занятость своих работников, что именно они делают в рабочее время, насколько эта работа может представлять угрозу для их здоровья. Имеет значение возрастной и половой состав штата, а также количество семейных людей. Постарайтесь побольше узнать о том, какой образ жизни ведут ваши сотрудники и насколько им нужна медицинская помощь. Вполне может оказаться, что вы совсем неправильно рассуждали и ситуация прямо противоположна ожидаемой.
Основное внимание стоит уделить изучению договора и подборке оптимального варианта, чем поиску надежной страховой компании. У крупных компаний, как правило, накопилось немало обязательств и долгов, которые в период кризиса могут стать критическим фактором и привести к их банкротству. И вы вряд ли об этом узнаете заранее, даже если будете наводить справки. Поэтому сконцентрируйтесь на выборе качественного продукта – так вы хотя бы минимизируете риск.
Выбирая вариант страховки и уточняя условия договора, правильно определите приоритеты. Посещение стоматологического кабинета или курс по снижению веса, скорее всего, окажутся не самыми нужными процедурами, поэтому на них можно сэкономить и не включать в страховку. И совсем другое дело неотложная помощь хирурга или травматолога, денежные средства на которые обязательно нужно выделить заранее. Также не забудьте уточнить, какие именно организационные заботы страховая компания берет на себя – в ряде случаев это очень важно для скорейшего выздоровления сотрудника.
Нормативные правовые акты регулирующие ОМС в РФ
Законодательство в сфере регламентации правоотношений в ОМС постоянно эволюционирует. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Данный правовой акт определяет:
- правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
- права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;
- полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;
- права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
- права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
медицинского страхования
Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования для защиты имущественных интересов страхователя и застрахованного, связанных с расстройством здоровья и потерей трудоспособности. Интерес страхователя получать медицинскую помощь и медицинское облуживание вследствие какого-либо случая, за счет средств страховщика.
Медицинское страхование — это страхование событий, которые могут привести к потере здоровья по какой-либо причине: несчастный случай, болезнь, отравление, умышленное нанесение вреда здоровью третьими лицами и др.
Медицинское страхование по форме подразделяется на добровольное (договорное) и обязательное (в силу закона). [11, С. 68]
Добровольное медицинское страхование (далее ДМС) предполагает, что целевые страховые фонды формируются за счет целевых страховых взносов предприятий или организаций (работодателей), взносов различных групп населения (коллективное страхование) и отдельных граждан (индивидуальное страхование).
При коллективном ДМС в качестве страхователей выступают предприятия, организаций и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией для страхования своих работников и иных физических лиц (членов семей работников и т. д.).
При индивидуальном ДМС, как правило, страхователями выступают граждане, которые заключают договор страхования со страховой компанией, для страхования себя или иного лица (родственника и т. д.) за собственные денежные средства.
Программы медицинских услуг и их объем, выбор условий получения медицинской помощи, это все должно быть прописано в договоре (страховом полисе).
Как принято в РФ, страховые компании реализуют программы ДМС на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (далее ЛПУ), частно практикующими врачами или врачами групповой практики.
ЛПУ в равноправии должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинскую помощь и услуги на должном уровне и качестве, как и при обязательном медицинском страховании. В случае нарушении этих требовании страховая компания вправе полностью или частично не оплачивать стоимость медицинских услуг. [17, С. 462]
Внедрение системы ДМС на регионально уровне (область, край и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, государственные медицинские учреждения обязаны реализовать добровольные медицинские программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Тарифная политика на медицинские и другие услуги по ДМС как страховой компании так и производителя услуг (медицинского учреждения).
Размеры страховых взносов по ДМС соответственно могут быть установлены только по договорной основе. При этом учитывается оценка вероятности заболевании и еще нескольких факторов, таких как пол, возраст, профессия, и состояние здоровья на момент заключения договора ДМС.
Основной документ, которые регламентирует систему страхования, это Гражданский Кодекс Российской Федерации.
Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федераций» регулирует отношения в области страхования между собой , а также устанавливает основные принципы государственного регулирования страховой деятельности.
Данный закон создает базу страховой деятельности. Более конкретен по отношению к медицинскому страхованию Федеральный Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций».
О понятии медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» дает весьма мало сведении, ограничиваясь лишь тем, что оно является формой социальной защиты, интересов населения в охране здоровья. [1]
По мысли законодателя, этот закон направлен усиление заинтересованности и ответственности государства и граждан, учреждений, предприятий в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.
Его целью является гарантирование гражданам при наступлении страхового случая, получить медицинскую помощь за счет накопительных средств (в том числе государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать дальнейшие профилактические мероприятия (вакцинацию, диспансеризацию и т. д.).
ДМС это такой вид страхования, который позволяет и осуществляет на основе программ страхования, обеспечение граждан, получением дополнительных медицинских услуг сверх установленных программам по обязательному медицинскому страхованию.
Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона РФ « О медицинском страховании граждан в Российской Федераций»
В этой статье Закона медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в их предоставлений застрахованной стороне; страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора. [1]
Оплата услуг медицинского учреждения, страховой организаций, производится в порядке и по сроку, предусмотренном договором между сторонами, и не позднее месяца с момента предоставления документа об уплате.
Ответственность за невыполнение этих обязательств тоже определено условиями договора медицинского страхования.
Статья 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» определяет обязанности страхователя.
Страхователь имеет право на:
-участие во всех видах медицинского страхования;
-свободный выбор страховой компаний;
-осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;
— возвратность части страховых взносов, от страховой медицинской организаций при ДМС в соответствий с условиями договора. [1]
Предприятие (страхователь) кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников.
Страхователь обязан:
-заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
-вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором;
-в пределах своей компетенций принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
-предоставлять страховой медицинской организаций информацию о показателях здоровья контингента , подлежащего страхованию. [23, С. 147]
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми формами собственности, предусмотренными законодательством РФ, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствий с законодательством, действующим на территорий РФ. Страховые медицинские организаций не входят в систему здравоохранения.
Страховая медицинская организация имеет право:
-свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
-устанавливать размер страховых взносов по ДМС;
-принимать участие при определении тарифов на медицинские услуги;
— предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального вреда, ущерба, причиненного застрахованному лицу каким либо способом по их вине. [9, С. 176]
Страховая медицинская организация обязана:
-осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
-заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
-заключать договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями;
-с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному лицу страховые медицинские полисы;
-осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному лицу, если это предусмотрено договором страхования. [5, С. 530]
Система ДМС не претендует на универсальный охват всех видов медицинской помощи и доступна, как правило, только ограниченному кругу наиболее состоятельных граждан, она носит подчиненный характер по отношению к системе общественного финансирования здравоохранения и ни в коем случае не может ее заменить.
По характеру направленности затрат выделяют следующие виды ДМС:
- Страхование здоровья, в рамках которого компенсируются расходы, связанные с поддержанием и сохранением здоровья. Именно такой подход к ДМС характерен, в частности, для японской системы здравоохранения, являющейся составным звеном общей государственной политики профилактики заболеваемости и укоренения национальной идеи здорового образа жизни. Однако такая модель ДМС требует от всех участников процесса страхования — государства, страховых организаций и граждан — высокого уровня платежеспособности и финансовой устойчивости, что является в настоящее время непреодолимым препятствием на пути внедрения данной модели ДМС в нашей стране.
- Страхование затрат на медицинскую помощь, связанных с лечением и восстановлением здоровья. Данный подход, направленный на лечение уже фактически наступивших заболеваний, лишь в определенной степени предусматривает проведение предупредительных мероприятий. Помимо России, эта модель ДМС свойственна большинству развитых стран, в том числе Германии, Франции, Великобритании [15].
Исходя из потребностей клиентов и возможностей современной медицины страховая организация разрабатывает общие Правила страхования, а затем на их основе создает различные программы ДМС, конкретизируя перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие, шкалу страховых сумм, лимиты ответственности страховщика, список аккредитованных страховщиком лечебных учреждений и частнопрактикующих врачей т.д.
Субъектами ДМС являются:
- страховая компания;
- страхователь;
- застрахованный;
- лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ).
На рисунке 1 представлена схематично представлен порядок взаимодействия между субъектами ДМС.
Страховые правоотношения. Формы и виды страхования
Законодательство регулирует отношения в области страхования между страховыми организациями и гражданами, предприятиями, организациями, а также страховые отношения между страховыми организациями. Действие гл. 48 ГК РФ и Закона РФ «Об организации страхового дела» 1992 г. не распространяется на государственное социальное страхование, порядок формирования и использования средств, а также организация управления которым принципиально отличаются от классического страхования и больше подходят к системе налогообложения.
Исходя из общего гражданско-правового определения обязательства в силу страхового обязательства одна сторона (страхователь) обязуется уплатить установленный законом или договором взнос (страховую премию), а другая сторона (страховщик) обязуется при наступлении предусмотренного события (страхового случая) произвести выплату страхового возмещения (при имущественном страховании) или страхового обеспечения — страховой суммы (при личном страховании).
Правила медстрахования и особенности договора
Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:
- Основные термины;
- Участники и объекты медстрахования;
- Определение страхового риска и случая;
- Страховая сумма и взносы страхователя;
- Условия заключения и расторжения договора, период действия;
- Права и обязанности участников;
- Страховая выплата;
- Персональные сведения;
- Разрешение спорных ситуаций;
- Другие условия.
В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.
Правовое регулирование страхования.
Страхование является одним из видов экономической деятельности, в котором правовое регулирование играет заметную роль. Это связано с необходимостью государственных гарантий в условиях асимметрии информации, а также высокой значимостью страхования для экономической и социальной жизни любой страны.
Всю совокупность нормативных актов, регулирующих страховые отношения в современной России, можно разделить на три уровня.
Первый уровень – это Гражданский кодекс Российской Федерации. Основная его роль – в обеспечении равноправия субъектов предпринимательства во всех сферах рыночной экономики.
Второй уровень – специальное (отраслевое) законодательство, которое регулирует правовые и экономические отношения непосредственно в сфере страхования. В первую очередь сюда относятся 48-я глава Гражданского кодекса и Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Они являются базой для разработки других нормативных документов второго и третьего уровня, а также документов страховых компаний.
Третий уровень – это нормативные акты Президента, Правительства, министерств и ведомств. К ним относятся, например, Закон РФ от 28.06.91. О медицинском страховании граждан в РФ, Федеральный Закон от 28.03.98. Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ, Федеральный закон от 03.04.02. Об обязательном страховании гражданской ответственности, Указ Президента Об обязательном личном страховании пассажиров, Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации и т.д. Документы этого уровня обеспечивают правовое регулирование отдельных направлений страховой деятельности.
С учетом требований законодательства каждая страховая компания разрабатывает необходимый набор внутренних документов: общие условия страхования, правила страхования, формы заявлений на страхование, договоров страхования, страховых полисов. На основе этих документов осуществляется непосредственное регулирование страховых сделок.
Основным документом, регулирующим отношения страхователя и страховщика, является договор страхования.
Необходимой предпосылкой для заключения договора страхования является наличие страхового интереса у страхователя, который возникает на основе владения, пользования или распоряжения объектом страхования.
Страховой интерес в имущественном страховании всегда ограничен стоимостью имущества, поэтому имущественное страхование базируется на принципе возмещения ущерба в доказанном размере в пределах страховой суммы. Этот же принцип действует и в страховании гражданской ответственности. В страховании жизни страховой интерес неограничен, поэтому человек может застраховать свою жизнь на любую сумму, которую пожелает и может себе позволить.
При заключении договора страхования страховая компания обязана ознакомить страхователя с условиями страхования. Страхователь, в свою очередь, обязан предоставить страховщику всю информацию, необходимую для оценки риска. Это называется принципом высшей добропорядочности в страховании. Обе стороны договора обязаны придерживаться этого принципа.
В договоре страхования обязательно указывается: фамилия и адрес страхователя, сумма страхования, величина страхового взноса и порядок его внесения, начало и продолжительность периода страхования, исключения из объема ответственности страховщика.
Заключение договора накладывает на страхователя и страховщика определенные обязательства. В соответствии с договором страхователь обязан:
– своевременно и в необходимых размерах вносить страховые взносы;
– принимать необходимые меры при наступлении страхового случая по предотвращению и уменьшению ущерба;
– предоставлять страховщику всю информацию, необходимую для правильной оценки страхуемого риска;
– сообщать страховщику о страховом случае в сроки, установленные договором страхования.
В соответствии с нормами российского законодательства страховщик обязан:
– ознакомить страхователя с Правилами страхования;
– не разглашать сведения о страхователе и его имущественном положении, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
– при наступлении страхового случая составить акт и своевременно произвести расчет ущерба и выплату страхового возмещения (страховой суммы);
– перезаключить по заявлению страхователя договор, если страхователь провел мероприятия, которые уменьшили риск наступления страхового случая и размер возможного ущерба застрахованному имуществу либо действительная стоимость имущества увеличилась.
Наряду с обязанностями у участников страхового договора есть и определенные законодательством права.
Права страхователя таковы:
на получение страховой суммы или страхового возмещения;
на изменение условий страхования;
на досрочное расторжение договора страхования в порядке, предусмотренном правилами страхования.
Права страховщика следующие:
право на получение необходимой информации и документов о факте страхового случая в компетентных органах;
право участвовать в спасении имущества;
право проверять состояние застрахованного объекта;
право представлять интересы страхователя на переговорах и в суде;
право отказаться от исполнения договорных обязательств, либо изменить условия в части возмещения ущерба или выплаты страховой суммы.
Чтобы иметь возможность выплачивать крупные суммы при внезапном наступлении страхового случая, с страховом бизнесе должны работать достаточно крупные компании, располагающие значительным капиталом для создания финансовых гарантий своим клиентам. Поэтому в развитых странах государственное законодательство препятствует доступ мелких фирм в сферу страховой деятельности.
В соответствии с Законом Об организации страхового дела в РФ, деятельность российских страховщиков разрешена только в статусе юридического лица.
Основной формой организации страхового дела на Западе являются акционерные общества, большинство из которых объединены в холдинги для усиления своей финансовой мощи. Вторыми, после акционерных обществ по объему собираемых страховых взносов и количеству страхователей, являются общества взаимного страхования. Сфера их деятельности главным образом – личное страхование (особенно это развито в Японии).
Для работы на рынке страховая компания обязательно должна иметь лицензию. Чтобы получить ее в России, необходимо выполнить следующие условия:
– получить свидетельство о регистрации на территории РФ;
– оплатить необходимый размер уставного капитала;
– выполнить обязательные нормативные соотношения между собственными средствами компании и размерами страховых взносов по лицензируемому виду страхования.
– не превышать лимит собственного удержания или представить план перестрахования;
– направить заявление на лицензию с приложением необходимых документов (бизнес-план, расчет страховых тарифов и резервов, сведения о руководителе и заместителях).
В России, по указу президента от 10.02.1992 создана федеральная служба надзора за деятельностью страховых компаний – Департамент страхового надзора при Министерстве Финансов РФ.
На Департамент возложены три основные функции:
1. регистрация и лицензирование страховой деятельности;
2. обеспечение гласности (через обязательную публичную отчетность страховщиков);
3. обеспечение правопорядка в отрасли (через систему предписаний и текущего надзора за деятельностью страховщиков).
Кроме перечисленных функций департамент разрабатывает правила формирования и размещения страховых резервов, учета и отчетности страховщиков, контролирует обоснованность страховых тарифов и платежеспособность страховщиков.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Какого типа риски могут и не могут быть застрахованы
Гражданский кодекс РФ (ст. 928) содержит перечень интересов, страхование которых не допускается:
- страхование противоправных интересов;
- страхование убытков от участия в играх, лотереях и пари;
- страхование расходов, к которым лицо может быть принуждено в целях освобождения заложников.
Также Гражданский кодекс РФ освобождает страховщика от обязанности выплачивать страховое возмещение, если причиной нанесенного ущерба стали:
- ядерный взрыв, радиация или радиоактивное заражение;
- военные действия, а также военные маневры или иные военные мероприятия;
- гражданские беспорядки;
- забастовки;
- изъятие, конфискация, реквизиция, арест или уничтожение застрахованного имущества по распоряжению государственных органов.
- действия либо бездействие страхователя;
- сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования (например, при заключении договора страхования жизни страхователь скрыл, что неизлечимо болен – в случае его смерти или инвалидности страховое возмещение выплачиваться не будет);
- получение страхователем соответствующего возмещения ущерба по имущественному страхованию от лица, виновного в причинении этого ущерба;
- совершение страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор страхования, умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем (например, если владелец автомобиля, застрахованного по договору КАСКО, намеренно сожжет его и страховая компания сможет доказать его умысел, в выплате страхового возмещения будет отказано).