Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Посмертный эпикриз в амбулаторной карте как писать». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Порядок, в котором заполняется заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения (посмертный эпикриз), утверждён приказом № 1085 Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 ноября 2009 года.
Этапы диспансеризации
- Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
- Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
- Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
- Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.
содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.
В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения.
В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе».т.е. по Вашему вопросу — дежурный врач.
Форма посмертного эпикриза
Врач, оформляющий этот документ, вносит личные данные покойного, его адрес, место, дату и время констатации смерти. Кроме того, указываются обстоятельства гибели и результаты наружного осмотра тела. Далее заносится один из вариантов заключения:
- клиническая смерть до прибытия медицинских работников;
- биологическая смерть до прибытия медицинских работников;
- смерть при оказании медицинской помощи.
Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте ребенка
В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон. Виды эпикриза Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.
Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику . В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.
Этапный эпикриз: пример написания
Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.
- Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
- Развернутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Исходное состояние пациента.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.
Этапный эпикриз: пример написания
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа.Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения.
Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете.
Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику . В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.
Как правильно писать посмертные эпикризы
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.
Выписной эпикриз Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.
История болезни и выписной эпикриз — это важнейшие документы, отражающие ход лечения больного в стационаре. При этом выписной эпикриз важен еще и тем, что позволяет пациенту строить свою последующую жизнь, с учетом перенесенного заболевания. Причем многие пациенты сами понятия слышали, сами документы наблюдали, а сути ни одного, ни второго так и не уяснили. По большому счету, простому человеку в повседневной жизни подобные знания действительно вряд ли пригодятся, однако лучше иметь широкий кругозор во всем, что касается собственного здоровья. В данном вопросе можно не переживать, что перестараешься, поскольку, чем больше знаешь о самом себе.
Выписной эпикриз: виды, оформление
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки.
У нас лечащий врач пишет. Дежурный пишет только в экстраординарных случаях — например в случае длинных праздников типа новогодних, или когда надо срочно сделать вскрытие Стандарты ведения меддокументации «В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз.
Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.
Виды эпикриза. Выписной эпикриз
Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.
В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.
При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.
Выписной эпикриз: виды, оформление.
Образец выписного эпикриза
Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.В зависимости от ситуации и состояния пациента
В случае наступления смерти пациента с COVID-19 в медицинском учреждении необходимо выполнить следующий порядок действий:
- Заполнить данные о дате и времени смерти в МИС, сопроводительный лист на умершего в патологоанатомическое отделение или бюро СМЭ (код диагноза U07.1).
- Подготовить историю болезни (посмертный эпикриз, направление на исследование трупа, статистический талон).
- Сообщить родственникам умершего пациента о времени наступления смерти, порядке выдачи тела, свидетельства о смерти и особенностях погребения (рекомендованном кремировании).
- Снять с трупа ценные вещи, обработать их дезинфицирующим средством и заполнить квитанцию в трех экземплярах.
- Собрать одежду умершего для дальнейшей дезинфекции.
- Подготовить тело к транспортировке: закрыть глаза; оставить на месте дренажи, катетеры и повязки; закрыть раны чистым материалом; подвязать нижнюю челюсть; связать бинтом верхние и нижние конечности; заполнить бирку, зафиксировать ее на большом пальце ноги; завернуть труп в простыню и упаковать в мешок.
- Сотрудникам производить транспортировку тела в СИЗ с последующей дезинфекцией каталки/автотранспорта.
Присвоение кода по МКБ-10 заключительному клиническому, патологоанатомическому, судебно-медицинскому диагнозам – важная процедура, от нее зависит последующий учет статистических показателей.
Во многих странах эта методика при выявлении COVID-19 отличается. В РФ она регулируется приказом МЗ от 06.06.2013. При этом формулировка диагноза должна учитывать данные лабораторных и гистологических исследований. В качестве консультанта в сложных случаях выступает главный специалист регионального органа здравоохранения, а при необходимости – рабочая группа МЗ РФ.
В случае обнаружения у умершего пациента возбудителя COVID-19 специалисту, формирующему свидетельство о смерти, необходимо определить, какую роль сыграла инфекция в течении и летальном исходе заболевания:
- стала первоначальной причиной смерти;
- присоединилась впоследствии к другому тяжелому заболеванию, обусловившему наступление летального исхода. В этом случае отсутствуют типичные осложнения COVID-19, приводящие к смерти. Даже при наличии нетяжелой пневмонии коронавирусная инфекция указывается как коморбидное или сочетанное патологическое состояние;
- не оказала влияния на наступление летального исхода. Положительный тест на наличие генетического материала SARS-CoV-2 при отсутствии каких-либо клинических симптомов должен отражаться в рубрике «сопутствующие диагнозы».
Алгоритм лечения пациента с коронавирусной инфекцией – откройте в журнале «Заместитель главного врача».
В России непосредственный морфологический субстрат COVID-19 – диффузное поражение альвеол и его следствие – ТОРС – указываются в рубрике осложнений коронавирусной инфекции, хотя фактически являются причиной смерти. К таковым по общепринятым рекомендациям также отнесены:
- респираторная (дыхательная) недостаточность;
- острая декомпенсация сердечной деятельности;
- острые расстройства функционирования печени;
- инфекционно-токсический шок;
- тромбозы и эмболии, коагулопатии;
- полиорганная недостаточность;
- присоединение вторичного бактериального агента.
Пример формулировки заключительного диагноза, отражающего смерть от осложнений коронавирусной инфекции при наличии онкологического заболевания:
- a) ОРДС J80; б) бронхопневмония J18.0; в) COVID-19, наличие вируса подтверждено U07.1.
- Рак дна желудка без метастазов С16.1.
- Гипертоническая болезнь I10.
Этапы диспансеризации
- Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
- Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
- Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
- Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.
Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
- Проводится оценка самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменений).
- Эпикриз дается на подпись заведующего поликлиническим отделением. Заключение Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 367 101415 16 и 17 лет осуществляется углубленная диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе взрослого человека с детской поликлиники во взрослую.Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту.
По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.